Spatial distribution of the human development index, HIV infection and AIDS-Tuberculosis comorbidity: Brazil, 1982 - 2007

INTRODUCTION: AIDS epidemic has given visibility to the incidence of tuberculosis, for being the most frequent opportunistic infection. It is known that individuals who are socially vulnerable are more susceptible to HIV transmission and tuberculosis as well. OBJECTIVE: This study aims to conduct a geoepidemiological study on HIV/AIDS, AIDS-Tuberculosis co-infection and social vulnerability. METHOD: This is an ecological study using incidence rates and the human development index to produce thematic maps and a descriptive analysis of epidemiology. The records of reported cases of HIV/AIDS from 1982 to 2007 were used, considering as cases of AIDS-Tuberculosis those records that were positively diagnosed with tuberculosis and those records with unknown diagnosis of tuberculosis, but showing compatible signs and symptoms with tuberculosis (fever, cough, cachexia and asthenia). RESULTS: The maps allowed the identification of areas with social differences and different patterns of incidence of HIV/AIDS and AIDS-Tuberculosis; regional differences were similar to those found by Josué de Castro, in 1940; regions with higher human development index values also showed higher incidence HIV/AIDS and AIDS-Tuberculosis. CONCLUSION: The prevention of HIV infection must be geographically specific, given socioeconomic and cultural differences. Although official records show decline in AIDS-TB co-infection, treatment of cases of HIV/AIDS should observe the occurrence of opportunistic diseases, which should be notified and/or updated.

INTRODUÇÃO: A epidemia de AIDS deu visibilidade à incidência de tuberculose, por ter sido a infecção oportunista mais frequente nesses casos. Sabe-se que os indivíduos socialmente vulneráveis são mais suscetíveis à transmissão do HIV e também à tuberculose. OBJETIVO: Realizar um estudo geoepidemiológico sobre HIV/AIDS, coinfecção AIDS-tuberculose e vulnerabilidade social. MÉTODO: Trata-se de estudo ecológico com uso de coeficientes de incidência e do índice de desenvolvimento humano para produzir mapas temáticos e uma análise de epidemiologia descritiva. Foram utilizados os registros de notificação de casos de HIV/AIDS de 1982 a 2007. Foram considerados casos de AIDS-tuberculose os registros que tinham o diagnóstico positivo para tuberculose e aqueles que tinham diagnóstico ignorado para tuberculose, mas apresentavam sinais e sintomas compatíveis com a doença (febre, tosse, caquexia e astenia). RESULTADOS: Os mapas permitiram identificar regiões com diferenças sociais e diferentes padrões de incidência de HIV/AIDS e de AIDS-tuberculose. As diferenças regionais assemelham-se às encontradas por Josué de Castro, em 1940. As regiões com índice de desenvolvimento humano alto apresentaram alta incidência de HIV/AIDS e de AIDS-tuberculose. CONCLUSÃO: A prevenção da infecção pelo HIV deve ser geograficamente específica, dadas as diferenças socioeconômicas e culturais. Apesar de os registros oficiais mostrarem declínio da coinfecção AIDS-tuberculose, o tratamento dos casos de HIV/AIDS deve constatar a ocorrência de doenças oportunistas, que deveriam ser notificadas e/ou atualizadas.

Self-rated health by HIV-infected individuals undergoing antiretroviral therapy in Brazil / Autoavaliação do estado de saúde por indivíduos infectados pelo HIV em terapia antirretroviral no Brasil

In 2008, a survey was applied to a probabilistically selected sample of 1,245 HIV-infected patients on antiretroviral therapy in Brazil. In this work, the analysis was focused on self-rated health. The analysis was conducted according to sex, age, socioeconomic variables, and clinical and treatment-related patient characteristics. Through stepwise logistic regression procedures, the main predictors of good perception of health status were established. Results showed that 65 percent self-rated health state as good or excellent, 81 percent do have no or slight difficulty in following treatment, but 34 percent men and 47 percent women reported intense or extreme degree of anxiety/worry feelings. Educational level, work situation, presence of side effects and AIDS-related symptoms were the main predictors of good self-perception of health. Problems related to animus status, involving worry and anxiety about the future are still barriers that must be overcome to improve quality of life of people living with HIV/AIDS.

Em 2008, um inquérito foi conduzido em uma amostra selecionada probabilisticamente de 1.245 pessoas infectadas pelo HIV em terapia antirretroviral no Brasil. No presente trabalho, foram investigadas associações da autoavaliação da saúde com sexo, faixa etária, nível socioeconômico e características do paciente. Para as análises multivariadas foram utilizados modelos de regressão logística, tendo como variável resposta a autoavaliação boa ou excelente. Os resultados mostram que 65 por cento autoavaliaram sua saúde como excelente ou boa, 81 por cento relataram nenhuma ou pouca dificuldade em seguir o tratamento, porém, 34 por cento dos homens e 47 por cento das mulheres relataram grau intenso ou muito intenso de sentimento de preocupação ou ansiedade. Nível de escolaridade, situação de trabalho, ausência de efeitos colaterais e ausência de sintomas foram os principais fatores associados à boa percepção à saúde. Problemas no estado de ânimo, envolvendo preocupação e ansiedade com o futuro, não foram ainda superados e são barreiras a serem enfrentadas para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes de AIDS.

Evaluation of strategies by the Brazilian Ministry of Health to stimulate the municipal response to AIDS / Avaliação de estratégias do Ministério da Saúde para incentivar a resposta municipal a AIDS no Brasil

The aim of this study was to evaluate strategies by the Brazilian Ministry of Health to expand the municipal response to AIDS. Cities "included" and "not included" in Federal strategies for "municipalization" of the response were compared according to the response profile and trends in the epidemic. Multinomial logistic regression was used, among other statistical procedures. Municipalities included from 1994 to 1998 showed higher chances of providing HIV diagnostic testing [OR = 15.0; 95 percentCI: 5.6-40.1], of having AIDS services [OR = 18.4; 95 percentCI: 8.4-40.5], and reducing cases involving heterosexual [OR = 3.1; 95 percentCI: 1.4-7.3], homosexual/bisexual [OR = 3.0; 95 percentCI: 1.4-6.2], and IDU transmission [OR = 6.6; 95 percentCI: 2.9-14.9] as compared to those "included in 2003" and "not included". There were no associations between the included Municipalities, greater coverage in prevention, the reduction in cases due to vertical transmission or blood transfusion, or mortality rates. Municipalities with a more structured response were associated with better results. The findings suggest that the municipalization policy contributed to improvement in the local response to AIDS.

Avaliar as estratégias do Ministério da Saúde para ampliar a resposta municipal a AIDS. Cidades "incluídas" e "não incluídas" nas estratégias federais de municipalização foram comparadas segundo perfil da resposta e da epidemia. Regressão logística multinomial foi usada, entre outros procedimentos estatísticos. Municípios incluídos entre 1994/98 apresentaram maior chance de ofertar o diagnóstico do HIV [OR = 15,0; IC95 por cento: 5,6-40,1], possuir serviços de AIDS [OR = 18,4; IC95 por cento: 8,4-40,5] e reduzir casos por transmissão heterossexual [OR = 3,1; IC95 por cento: 1,4-7,3], homo/bissexual [OR = 3,0; IC95 por cento: 1,4-6,2] e uso de drogas injetáveis [OR = 6,6; IC95 por cento: 2,9-14,9] do que os "incluídos em 2003" e os "não incluídos". Não houve associações entre municípios incluídos, a maior cobertura de prevenção e a redução de casos por transmissão vertical, transfusão de sangue e taxas de mortalidade. Municípios com resposta mais estruturada associam-se a melhores resultados. Os achados sugerem que a política de municipalização contribuiu para aprimorar a resposta.

A epidemia de AIDS no Brasil e as desigualdades regionais e de oferta de serviço / The AIDS epidemic in Brazil and differences according to geographic region and health services supply

The aim of this study was to identify different profiles in the AIDS epidemic in Brazil by relating them to the health sector's organization, situations involving increased risk of infection, and the degree of implementation of the response by health services. The Brazilian municipalities (counties) were grouped according to the magnitude of the epidemic and its trends from 2002 and 2006, and were then studied using indicators obtained from secondary databases. Municipalities with large epidemics (39%) displayed more situations associated with risk of infection, and those with an upward trend in incidence (11.5%) showed a lower degree of response. Cities with large epidemics but with downward or stable trends had 68.6% of all the anonymous testing centers and 75.8% of the outpatient clinics, and performed 81.4% of all the HIV antibody tests in the health system. Preventive measures in schools and primary health services showed low coverage rates. Differences were observed between geographic regions. Inequalities in the degree of implementation of the response to HIV may contribute to different profiles in the epidemic around the country

A epidemia de AIDS no Brasil e as desigualdades regionais e de oferta de serviço / The AIDS epidemic in Brazil and differences according to geographic region and health services supply

The aim of this study was to identify different profiles in the AIDS epidemic in Brazil by relating them to the health sector's organization, situations involving increased risk of infection, and the degree of implementation of the response by health services. The Brazilian municipalities (counties) were grouped according to the magnitude of the epidemic and its trends from 2002 and 2006, and were then studied using indicators obtained from secondary databases. Municipalities with large epidemics (39 percent) displayed more situations associated with risk of infection, and those with an upward trend in incidence (11.5 percent) showed a lower degree of response. Cities with large epidemics but with downward or stable trends had 68.6 percent of all the anonymous testing centers and 75.8 percent of the outpatient clinics, and performed 81.4 percent of all the HIV antibody tests in the health system. Preventive measures in schools and primary health services showed low coverage rates. Differences were observed between geographic regions. Inequalities in the degree of implementation of the response to HIV may contribute to different profiles in the epidemic around the country.

Identificar diferentes perfis da epidemia de AIDS no Brasil relacionando-os à organização do setor saúde, às situações relacionadas ao risco de infecção e ao grau de implantação da resposta. Municípios brasileiros foram agrupados segundo magnitude e tendência da epidemia entre 2002 e 2006, e estudados por meio de indicadores obtidos em bases de dados secundários. Municípios com epidemias de grande magnitude (39 por cento) apresentaram um maior número de situações associadas ao risco e os com tendência de aumento da incidência (11,5 por cento) menor grau de implantação da resposta. Cidades com grandes epidemias que reduzem/estabilizam concentraram 68,6 por cento dos Centros de Testagens, 75,8 por cento dos ambulatórios e 81,4 por cento dos exames anti-HIV feitos no sistema de saúde. Ações preventivas em escolas e na atenção básica apresentaram baixa cobertura comparativamente à área assistencial. Diferenças entre regiões foram observadas. Desigualdades no grau de implantação da resposta ao HIV podem contribuir para a ocorrência de diferentes perfis da epidemia no país.

AIDS e doenças oportunistas transmissíveis na faixa de fronteira Brasileira / AIDS and transmissible opportunistic diseases in the Brazilian border area

INTRODUÇÃO: A transmissão do HIV e de outras doenças transmissíveis, de pessoa a pessoa, pode ser associada à mobilidade humana. Este trabalho avaliou a incidência de doenças oportunistas transmissíveis entre os casos de AIDS, nos municípios da faixa de fronteira brasileira. MÉTODOS: Os municípios da faixa de fronteira brasileira foram agrupados em três regiões culturais; foram consideradas as notificações feitas ao Ministério da Saúde, entre 1990 e 2003, que tenham sido feitas com os critérios de definição CDC adaptado, Rio de Janeiro/Caracas e óbito; as doenças oportunistas detectadas foram agrupadas de acordo com o tipo de transmissão: 1) inalação do agente; 2) ingestão de água/alimento contaminado e 3) contato interpessoal. A análise descritiva considerou regiões culturais, anos de escolaridade, categoria de transmissão, sexo e faixa etária. RESULTADOS: Houve diferentes padrões de incidência de AIDS nos grupos de doenças oportunistas em cada região cultural. A região extremo-sul apresentou a maior incidência de AIDS; o número de casos de AIDS do sexo feminino foi maior na categoria heterossexual; o número de casos de AIDS do sexo masculino foi maior entre usuários de drogas injetáveis; as doenças transmitidas pelo contato interpessoal foram as mais frequentes, destacando a incidência de monilíases; a tuberculose e a pneumonia foram as mais frequentes dentre as doenças transmitidas pela inalação do agente; as doenças transmitidas pela ingestão de água/alimentos contaminados mostraram um padrão de incidência estável. CONCLUSÕES: A fronteira brasileira é um espaço geográfico importante e heterogêneo; o enfrentamento da AIDS deve reconhecer as diferentes geografias culturais.

INTRODUCTION: Person-to-person transmission of HIV and other communicable diseases may be associated with human geographic mobility. This article evaluated the incidence of transmissible opportunistic diseases among AIDS cases that had been reported by municipalities in the Brazilian border area. METHODS: Brazilian border area municipalities were grouped into three cultural regions; the source data was AIDS cases registered with the Ministry of Health from 1990 to 2003, which were classified according to CDC-adapted, Rio de Janeiro/Caracas and death criteria; detected communicable opportunistic diseases were categorized into groups according to transmission: 1) inhalation agent; 2) contaminated water and/or food ingestion, and 3) interpersonal contact. The descriptive evaluation considered cultural region, years of schooling, sex and age group. RESULTS: Different AIDS incidence patterns were observed among groups of opportunistic diseases in each cultural region. The extreme southern region showed the greatest incidence of AIDS; the absolute incidence of female cases was greatest in the category of heterosexual transmission; the number of male cases was greatest among intravenous drug users; transmission was most frequent in the interpersonal contact group, particularly incidences of candidiasis; tuberculoses and pneumonias were most frequent in the inhalation agent transmission group; the contaminated water/food ingestion transmission group showed an unchanged pattern of absolute incidence. CONCLUSIONS: The Brazilian border area is a very important and heterogeneous geographic phenomenon; AIDS programs must recognize different cultural geographies.

Violência contra as mulheres por parceiros íntimos: usos de serviços de saúde / Violence against women by intimate partners: use of health services

OBJETIVO: Estimar a associação entre violência por parceiro íntimo (VPI) e uso de serviços de atenção primária à saúde em São Paulo. MÉTODOS: Estudo transversal com seleção dos serviços por amostragem de conveniência e de mulheres usuárias desses serviços por amostragem do tipo consecutivo. As unidades amostrais finais de 2.674 mulheres de 15 a 49 anos de idade foram categorizadas, segundo a ocorrência e repetição de episódios de qualquer tipo de VPI na vida, como "não", "sim com alguma repetição" e "sim com muita repetição". Por meio de regressão logística polinomial, testou-se a associação entre VPI, uso de serviços de saúde e diagnósticos ou queixas das mulheres usuárias (tipo e frequência de registro), ajustadas pelas variáveis sociodemográficas e de saúde sexual e reprodutiva. RESULTADOS: Foi observada uma prevalência de 59 por cento de VPI independente de sua repetição. O maior número de consultas mostrou-se associado com VPI repetitiva, após o ajuste dos efeitos de possíveis variáveis de confundimento. Os diagnósticos e/ou queixas de agravos psicoemocionais registrados, mais de uma vez, no último ano, mostraram-se associados com VPI, aumentando sua magnitude com a maior repetição da violência. CONCLUSÕES: É crucial um maior diagnóstico dos casos de VPI entre mulheres usuárias dos serviços de saúde, bem como a implementação de ações que previnam a violência e de cuidado relativamente às necessidades particulares de saúde dessas mulheres. Tais medidas, se adotadas, produzirão impactos também no padrão de uso dos serviços.

Formação e experiência profissional dos médicos prescritores de antirretrovirais no Estado de São Paulo / Professional background and experience of antiretroviral prescribing physicians in the State of São Paulo

OBJETIVO: Analisar o perfil dos médicos que prescreveram antirretrovirais (ARV) no Estado de São Paulo para o tratamento de pessoas infectadas pelo HIV. MÉTODOS: Foram analisadas as características sociodemográficas, de formação técnico-científica e a experiência dos profissionais que prescreveram os ARV entre outubro de 2007 e maio de 2009, utilizando-se informações obtidas nos bancos de dados do Ministério da Saúde, Conselho Regional de Medicina do Estado São Paulo, Comissão Nacional de Residência Médica e plataforma Lattes. RESULTADOS: A prescrição regular de ARV para 74 mil pacientes foi realizada por 1609 médicos, que apresentam distribuição similar segundo sexo, têm entre 30 anos e 49 anos, residem principalmente na região metropolitana de São Paulo, são formados em média há 16,1 anos, em 93 escolas médicas do país e possuem alguma formação em especialidades médicas (67,5 por cento), especialmente em infectologia (38,9 por cento). Cada médico prescreveu ARV em média para 10 pacientes, sendo que 51,6 por cento prescreveram para 20 ou mais pacientes. Entre os profissionais, 62 por cento reúnem conhecimento específico ou experiência para o tratamento de pessoas com HIV, sendo que 2,7 por cento das prescrições foram realizadas por profissionais que não apresentaram nenhuma dessas condições. Regiões com alta incidência de Aids apresentaram menor número de prescritores, como Barretos e Baixada Santista, reunindo as maiores concentrações de profissionais sem conhecimento específico ou experiência no Estado de São Paulo. CONCLUSÃO: A maioria das pessoas com HIV recebem prescrições de médicos que apresentam os requisitos de conhecimento e/ou experiência. Porém, o grande número de prescritores sem as qualificações mínimas e o reduzido número de médicos em regiões de maior incidência de Aids implicam importantes desafios para universalizar adequada atenção à saúde de pessoas com HIV.

OBJECTIVE: Analysis of the professional profile of physicians who prescribe antiretroviral drugs (ARV) to HIV infected persons in the State of São Paulo. METHODS: Databases from different sources, namely Ministry of Health, São Paulo State Regional Medical Council, National Commission on Medical Residency and the Lattes platform, were consulted. Data concerning socio-demographic characteristics, academic and professional background and experience for the period from October 2007 to May 2009 were analyzed. RESULTS: The regular ARV prescription for 74 thousand patients was issued by 1,609 physicians whose characteristics are: evenly distributed according to gender, aged between 30 to 49 years, live in the metropolitan area of Greater São Paulo, graduated 16.1 years ago on the average, come from 93 different Brazilian medical schools, hold a specialty diploma in 67.5 percent of cases, most of them in the field of Infectious Diseases (38.9 percent). The mean number of patients per physician was 10, though 51.6 percent of physicians prescribed for 20 or more patients. Of these physicians 62 percent reported specific knowledge or experience with HIV care , although 2.7 percent of all prescriptions were issued by physicians without this specific qualification. Regions of high AIDS incidence showed a smaller number of prescribing physicians. The cities of Registro and Ribeirão Preto showed the highest concentration of physicians lacking proper credentials. CONCLUSION: The absolute majority of HIV patients receives their prescriptions from duly trained and experienced physicians. Nevertheless, the large number of non-qualified physicians together with the reduced number of physicians in HIV high incidence regions make up the major challenge for comprehensive and adequate care of HIV patients.

A epidemia de aids no Estado de São Paulo: uma aplicação do modelo espaço-temporal bayesiano completo / The aids epidemic in the State of São Paulo: application of the full Bayesian space-time model

O Estado de São Paulo, por compreender aproximadamente 40 por cento dos casos de aids notificados no Brasil, oferece uma situação propícia para análise espaço-temporal, visando melhor compreensão da disseminação do HIV/aids. Utilizando os casos de aids notificados ao Ministério da Saúde nos anos de 1990 a 2004 para pessoas com idade igual ou superior a 15 anos, tendo como fonte de informação o Sistema de Informação de Agravos e Notificação, Ministério da Saúde, foram estimados os riscos relativos de aids segundo sexo para períodos de 3 anos utilizando modelos bayesianos completos. Os modelos utilizados se mostraram adequados para explicar o processo de disseminação da aids no Estado de São Paulo e evidenciam os processos de feminização e interiorização da doença, além de sugerir que os municípios atualmente mais atingidos se encontram em regiões de pólos de crescimento econômico e possuem população inferior a 50.000 habitantes.

The State of São Paulo accounts for approximately 40 percent of the AIDS cases notified in Brazil and provides a suitable opportunity for space-time analysis aimed at better understanding of the dissemination of HIV/AIDS. Using the AIDS cases notified to the Ministry of Health between 1990 and 2004, among individuals aged 15 years or over, and the Ministry of Health's information system for disease notification (Sistema de Informação de Agravos e Notificação, SINAN) as the information source, the relative risks of AIDS over three-year periods were estimated using full Bayesian models, for each gender. The models used were shown to be adequate for explaining the process of AIDS dissemination in the State of São Paulo and demonstrated the growth among females and in small-sized municipalities. They also suggested that the municipalities currently most affected are in regions of economic growth and have populations of less than 50,000 inhabitants.

A AIDS nas regiões de fronteira no Brasil de 1990 a 2003 / AIDS along Brazil's borders, 1990-2003

OBJETIVO: Estudar a epidemia de aids na faixa de fronteira no Brasil, com enfoque espacial e temporal. MÉTODOS: Trata-se de um estudo ecológico no qual os casos de AIDS notificados ao Ministério da Saúde de 1990 a 2003 foram agrupados conforme as áreas de fome estabelecidas por Josué de Castro nos anos 1940 e conforme 19 sub-regiões culturais. A avaliação espacial foi feita com base nos coeficientes de incidência para os municípios da faixa de fronteira; a avaliação temporal considerou o número absoluto de casos em períodos trimestrais de 1990 a 2003 em cada área de fome considerada (Extremo Sul, Centro-Oeste e Amazônica). RESULTADOS: Foram notificados 7 973 casos de AIDS na faixa de fronteira brasileira: 648 na área Amazônica, 1 579 no Centro-Oeste e 5746 no Extremo Sul (população de 668098, 895489 e 2769361 habitantes, respectivamente). As sub-regiões com os maiores coeficientes de incidência de AIDS, em cada área, estavam localizadas nas fronteiras tríplices entre o Brasil e outros países da América do Sul. Houve predominância da transmissão por via sexual, sendo a transmissão heterossexual a categoria mais freqüente, seguida pela de transmissão por homens que fazem sexo com outros homens. Essas duas categorias representaram 87,2 por cento dos casos notificados. Quanto à análise temporal, as estimativas do parâmetro de tendência foram 0,53 (P < 0,0001), 0,83 (P < 0,0001) e 3,47 (P < 0,0001), respectivamente, para a área Amazônica, Centro-Oeste e Extremo Sul. CONCLUSÃO: O aperfeiçoamento dos serviços de saúde na faixa de fronteira brasileira, em toda a sua extensão, pode ser uma estratégia de integração territorial e de enfrentamento da epidemia de AIDS, desde que as diferenças sociais, econômicas e culturais sejam consideradas.

OBJECTIVE: To study the AIDS epidemic in Brazil's border areas, from the spatial and temporal perspective. METHODS: This was an ecological study in which the cases of AIDS reported to the Ministry of Health of Brazil from 1990-2003 were grouped according to "hunger areas" as defined by Josué de Castro in the 1940s and according to 19 cultural subregions. Spatial assessment was based on incidence rates for border municipalities; temporal assessment considered the absolute number of cases occurring quarterly from 1990-2003 in each of the hunger areas studied (Extreme South, Midwest, and Amazon). RESULTS: During the study period, 7 973 cases of AIDS were reported from the Brazilian border areas: 648 in the Amazon area, 1 579 in the Midwest, and 5 746 in the Extreme South (populations of 668 098, 895 489, and 2 769 361, respectively). The subregions with the highest AIDS incidence rates in each of the three border areas were those near triple-borders, between more than two Latin American countries. Sexual transmission was predominant, with heterosexual transmission being the most frequent, followed by transmission by male homosexuality. These two categories accounted for 87.2 percent of the cases reported. The estimates of the trend parameter in the temporal analysis were 0.53 (P < 0.0001), 0.83 (P < 0.0001), and 3.47 (P < 0.0001), respectively, for the Amazon, Midwest, and Extreme South areas. CONCLUSION: The improvement of health care services along Brazil's borders may be a strategy for territorial integration and for dealing with the AIDS epidemic, as long as social, economic, and cultural differences are taken into account.

Clínica médica / Medical clinic

A obra faz parte de um projeto da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e do Hospital das Clínicas da FMUSP de editar livros que reúnam o conhecimento e a experiência dos médicos, pesquisadores e professores dessas instituições. Tem por objetivo ser um livro de Clínica Médica dedicado a estudantes de Medicina, médicos residentes e médicos que atuam nas áreas gerais de atendimento a adultos. Pode servir, também, de consulta para especialistas que necessitam aprofundar conhecimentos em áreas da Clínica Médica fora de sua especialidade. Nos últimos anos, houve um extraordinário avanço em várias áreas da Medicina, tanto no entendimento da fisiopatologia como nos métodos de diagnóstico e no tratamento de diversas doenças. A Medicina continua a ser, e provavelmente sempre será, uma profissão em que o conhecimento científico e a competência técnica do médico devem estar associados a uma profunda visão humanista, ética e de compromisso com o paciente. Neste livro, procuramos continuar a abordagem geral do paciente com o conhecimento profundo de Epidemiologia, Fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico de cada doença ou síndrome relevante para a prática do clínico. Para facilitar a leitura, dividimos o livro em sete volumes, todos coerentes com o mesmo projeto editorial.

Baixo peso ao nascer no Brasil de acordo com as informações sobre nascidos vivos do Ministério da Saúde, 2005 / Low birth weight in Brazil according to live birth data from the Ministry of Health, 2005

Embora seja notório que a cobertura do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) esteja crescendo e que a qualidade da informação venha melhorando, desde a sua implantação, sabe-se que a enumeração de nascidos vivos ainda não é completa no Brasil. Neste trabalho, objetiva-se analisar as desigualdades da proporção do baixo peso ao nascer no Brasil, em 2005, segundo alguns aspectos como o geográfico, o tamanho da população do município e a escolaridade da mãe. Analisou-se, igualmente, a influência da atenção pré-natal. Considerando a totalidade dos nascidos vivos, evidenciou-se o paradoxo do baixo peso ao nascer, ou seja, foram encontrados percentuais mais elevados nas áreas de maior desenvolvimento sócio-econômico. Os resultados paradoxais são explicados, principalmente, pela menor sobrevida e registro inadequado dos prematuros nos municípios mais pobres. Levando-se em conta os nascidos vivos a termo de gestação não-múltipla, foram encontradas desigualdades por grau de escolaridade da mãe. Sugere-se que o atendimento pré-natal abrangente e com qualidade poderia ter um impacto maior na redução dos resultados adversos da gestação, contribuindo para a diminuição das desigualdades sócio-econômicas da saúde perinatal no Brasil.

Although the Brazilian Information System on Live Births (SINASC) has expanded its coverage and improved its data quality since the system was implemented, the live birth count in Brazil is still not complete. The current study analyzes inequalities in low birth weight in Brazil in 2005, based on geographic factors, municipality of residence, maternal schooling, and prenatal care. An analysis of all live births showed a low birth weight paradox, namely high percentages in areas with the highest socioeconomic development. The main explanation for these paradoxical findings involves shorter neonatal survival and inadequate recording of premature births in poorer municipalities. Considering at-term live births from non-multiple gestations, inequalities were found in maternal schooling. Comprehensive, quality prenatal care could have a greater impact by reducing negative outcomes of gestation and decreasing the socioeconomic inequalities of perinatal health in Brazil.

Saúde bucal e o desempenho diário de adultos em Chapecó, Santa Catarina, Brasil / Oral health and daily performance in adults in Chapecó, Santa Catarina State, Brazil

O uso de indicadores subjetivos na odontologia vem se ampliando. Este estudo transversal de base populacional realizado em Chapecó, Santa Catarina, Brasil, analisou a relação entre condição bucal e qualidade de vida em adultos de 35 a 44 anos de idade (n = 622) e verificou a influência de: hábitos, visita ao dentista, auto-avaliação da saúde e características sócio-demográficas nesse processo. Usou-se uma amostra selecionada em múltiplos estágios e coleta com profissionais previamente treinados. A proporção de respostas foi de 81 por cento. Na análise dos fatores determinantes para baixa (Oral Impact on Daily Performance - OIDP < 3) e alta (OIDP > 10) interferência da saúde bucal no cotidiano, utilizou-se modelo de regressão logística múltipla, não condicional, hierarquizada. A saúde bucal interferiu no cotidiano de 20,7 por cento dos participantes e foi mais grave em 11,4 por cento. Morar em domicílios de maior aglomeração e áreas de pior condição de vida, ser mulher e sentir dor orofacial no último semestre compuseram fatores associados a maior interferência. É recomendável que a percepção dos indivíduos seja considerada simultaneamente à condição clínica na definição de ações dos serviços e de grupos prioritários ao atendimento em saúde bucal.

The use of subjective indicators in dentistry has been increasing. This was a population-based cross-sectional study in the city of Chapecó, Santa Catarina State, Brazil, analyzing the relationship between oral health conditions and quality of life in 35-44-year-old adults (n = 622). A further objective was to observe the influence of habits, dental visits, self-evaluation of health status, and socio-demographic characteristics in this process. The sample was selected using a multiple-stage approach. Trained professionals collected the data. A multiple non-conditional, hierarchical logistic regression model was used to analyze the determinants of low (Oral Impact on Daily Performance - OIDP < 3) and high (OIDP > 10) interference of oral health in daily routine. The response rate was 81 percent. Oral health status was found to interfere in the daily routine of 20.7 percent of participants and was more severe for 11.4 percent. Household crowding, low-income neighborhoods, female gender, and orofacial pain in the previous six months were associated with higher interference in quality of life. The use of subjective indicators in public health services planning and definition of priority groups for delivery of oral health services is highly recommended.

Chemonucleolysis in lumbar disc herniation: a meta-analysis

PURPOSE: To carry out a systematic review and meta-analysis of the efficacy of chemonucleolysis in the treatment of lumbar disc herniation. METHODS: Clinical trials were selected from 3 electronic databases (The Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE, and EMBASE). Data were analyzed with the software STATA, using the meta command. RESULTS: Twenty-two clinical trials were eligible. For chemonucleolysis versus placebo, the summary risk ratio estimate for pain relief as outcome was 1.51 (95 percent CI: 1.27-1.80). The summary estimate was 1.07 (95 percent CI: 0.95-1.20) for the comparison between chymopapain and collagenase. Regarding chemonucleolysis with chymopapain versus surgery, the fixed-effect summary estimate of effect for pain relief was 0.93 (95 percent CI: 0.88-0.98) with surgery as the reference group. In this case, heterogeneity was statistically significant. CONCLUSIONS: Chemonucleolysis with chymopapain was superior to placebo and was as effective as collagenase in the treatment of lumbar disc prolapse. Results for studies comparing chemonucleolysis with surgery were heterogeneous, making it difficult to interpret the summary measure of effect.

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da quimonucleólise no tratamento da hérnia de disco lombar por meio de uma metanálise de ensaios clínicos. MÉTODOS: Os ensaios clínicos foram selecionados de três bases de dados eletrônicas( Cochrane, MEDLINE, e EMBASE). Os dados foram analisados por intermédio do aplicativo STATA, com o comando meta. RESULTADOS: trabalhamos com 22 ensaios clínicos. Para a comparação entre quimonucleólise e placebo, a estimativa da razão de riscos, tendo melhora da dor como desfecho, foi de 1,51 (I 95 por cento C: 1,27-1,80). Aquela medida foi de 1,07 (I 95 por cento C: 0,95-1,20) para a comparação entre quimopapaína e colagenase. Em um modelo de efeitos fixos, a razão de risco, para melhora da dor, foi 0,93 (I 95 por cento C: 0,88-0,98), tendo a discectomia como grupo de referência. Nesse caso, um teste de heterogeneidade foi considerado estatisticamente significante. CONCLUSÕES: a eficácia da quimonucleólise foi superior à do placebo e semelhante à da colagenase. Os resultados dos estudos referentes à comparação entre quimonucleólise e cirurgia foram heterogêneos, o que implica interpretação não-trivial da medida de efeito.

Fatores associados à interrupção de tratamento anti-retroviral em adultos com AIDS: Rio Grande do Norte, Brasil, 1999 - 2002 / Cofactors of antiretroviral treatment interruption in cases of adults with AIDS: Rio Grande do Norte, Brazil, 1999-2002

OBJETIVO: Com o intuito de analisar os fatores associados à interrupção do tratamento anti-retroviral em adultos com AIDS, no Rio Grande do Norte, Brasil, realizou-se estudo nas unidades locais de referência no atendimento à AIDS. MÉTODOS: Tomou-se como critério de não interrupção o comparecimento a pelo menos 80 por cento das visitas programadas à farmácia para o recebimento das drogas prescritas, por um período de seis meses consecutivos, após a data da prescrição. RESULTADOS: O estudo compreendeu 498 casos, dos quais 52,4 por cento já chegaram a um serviço especializado com alguma condição indicativa de imunodeficiência. O percentual total de não interrupção foi de 64,1 por cento. Não foi encontrada associação com as variáveis sexo, categoria de exposição e contagem de CD4+, nem com o tipo de esquema anti-retroviral. Os resultados da análise multivariada revelaram associações significativas entre interrupção e início do tratamento após internamento hospitalar, uso de drogas, tratamento psiquiátrico, baixo grau de escolaridade e idade de 25 a 34 anos. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem que a interrupção do tratamento é um problema crítico nos seis primeiros meses seguintes ao início da terapia anti-retroviral em indivíduos virgens de tratamento, e, especialmente, entre os adultos jovens, com história prévia de tratamento psiquiátrico, que usam ou fizeram uso de drogas lícitas ou ilícitas até um ano antes de iniciar o tratamento com anti-retrovirais, que iniciam a terapia após internamento hospitalar e têm baixo nível de escolaridade.

Distribuição espacial da co-infecção M. tuberculosis-HIV no Estado de São Paulo, 1991-2001 / Spatial distribution of M. tuberculosis-HIV coinfection in São Paulo State, Brazil, 1991-2001

OBJETIVO: Avaliar o padrão espacial de incidência de tuberculose na epidemia de Aids, a fim de verificar a influência do espaço físico na causalidade. MÉTODOS: Foram incluídos os casos de Aids notificados ao Ministério da Saúde, entre 1991 e 2001, provenientes do Estado de São Paulo. Os casos foram estratificados em municípios de residência, em regiões de saúde, em categorias de transmissão de Aids, em sexos e em anos do diagnóstico. Um modelo geoestatístico gaussiano foi usado para construir um mapa temático de risco, utilizando a incidência de tuberculose em casos de Aids como variável de resposta. RESULTADOS: A análise exploratória mostrou dois padrões de incidência de Aids: um, para a capital do Estado, e outro, com risco crescente, para os outros municípios. As regiões mais populosas estão sob maiores riscos de transmissão de tuberculose, mostrando um padrão concordante com o padrão de ocupação do território, do leste para o oeste. As regiões de saúde com os maiores coeficientes de incidência de Aids (por 10 mil habitantes) foram Santos (53,5), São José do Rio Preto (43,1), Ribeirão Preto (42,4) e São Paulo (40,3). As regiões de saúde com maiores incidências de tuberculose em casos de Aids foram Santos (44,9 por cento), Franco da Rocha (39,9 por cento), Osasco (39,6 por cento) e São Paulo (38,9 por cento). CONCLUSÕES: Os resultados permitem concluir que as coordenadas geográficas estão associadas ao risco da tuberculose, mas não de Aids.

Temporal trends of HIV-related risk behavior among brazilian military conscripts, 1997-2002

OBJETIVO: Apresentar determinados resultados de levantamentos sobre HIV/AIDS em conscritos do Exército Brasileiro, conduzidos em 1997-2002. MÉTODOS: Aplicaram-se questionários em 30970 conscritos, selecionados segundo um esquema de amostragem em 2 estágios, para obter informações sobre comportamento sexual, problemas relacionados a infecções sexualmente transmitidas e uso de drogas injetáveis. Desenvolveu-se um índice de comportamento sexual de risco para contemplar multiplicidade de parceria sexual e uso de preservativo. Estimou-se, para o ano de 2002, a taxa de prevalência de infecção pelo HIV. RESULTADOS: A porcentagem de uso regular de preservativo aumentou de 38%, em 1997, para 49%, em 2002. O índice de comportamento sexual de risco decresceu de 0,98 em 1997 para 0,87, em 2002. O índice de prevalência de infecção HIV foi de 0.09%, in 2002, permanecendo inalterado desde 1998 Práticas sexuais de maior risco foram observadas entre aqueles com baixa escolaridade e em "homens que fazem sexo com homens", como também entre aqueles com problemas de infecções sexualmente transmissíveis. O mais importante preditor de infecção pelo HIV foi a soropositividade para lues. CONCLUSÕES: A prevalência estimada de infeção pelo HIV suporta o diagnóstico que a epidemia de AIDS, no Brasil, é do tipo "concentrada". Os resultados indicam que são necessárias medidas de intervenção que contemplem diferenças regionais e também voltadas para subgrupos populacionais especiais.